Пост канала
- фото
Мошенники в белых халатах — 3. Сколько стоит фиктивное лечение? В предыдущих постах рубрики #фиктивный_случай мы разбирали популярные схемы медицинского мошенничества и выясняли, какие специалисты и клиники грешат этим чаще всего. Сегодня поговорим о том, во что такие аферы обходятся страховому рынку. Ярким примером стало недавнее громкое дело стоматологов, которые нанесли ущерб Фонду ОМС на 97 млн рублей. ▪️ Организованная группа, включая кандидатов медицинских наук, пять лет создавала фиктивные истории болезней. Они использовали данные реальных полисов ОМС для оформления поддельных медицинских карт с дорогостоящими стоматологическими вмешательствами, которые никогда не проводились. Клиники в Москве, Нальчике и Ставрополе направляли в ФОМС реестры счетов, получали выплаты и обналичивали деньги. Аналогичные схемы выявлены в Петербурге (ущерб до 900 млн рублей), Башкирии и Ростовской области. Частные клиники, включённые в систему ОМС, зачастую "снимают сливки", оставляя государству сложных и низкомаржинальных пациентов. Но какой ущерб это наносит именно страховым компаниям? Игорь Иванов, вице-президент "РЕСО-Гарантия", отмечает, что точные цифры назвать сложно: Точные потери назвать невозможно — они зависят от множества факторов: срока и объема сотрудничества с медицинской организацией, момента выявления приписок, возможности доказать нарушения и др. Однако в масштабах рынка речь может идти о сотнях миллионов рублей. Татьяна Демьяненко, заместитель директора департамента организации медицинской помощи СК "Росгосстрах", обращает внимание на другую сторону проблемы: Несоблюдение врачами поликлиник нормативно-правовых актов МЗ РФ (клинических рекомендаций, протоколов и порядков оказания услуг), выставление "тяжелого" предварительного диагноза ведут к завышению суммы счетов по договорам ДМС до 5%. На самом деле, страдает больше не страховщик, а сама клиника, потому что такие кейсы (когда врач назначает, а страховая компания отказывает в оказании услуги или не оплачивает её и оплачивает её сам пациент) влияют на репутацию клиники у пациентов и страхователей. Мошенничество в медицине остается серьезным вызовом для всей страховой отрасли. Система ОМС и ДМС требует усиления контроля не только со стороны страховых компаний, но и регулятора, чтобы защитить интересы всех участников рынка — от пациентов до страховщиков. Подписывайтесь на Страховой случай
Открыть в MAX- Просмотры
- 2 998
- ER
- —
- Реакции
- —